Studio svedese sulle conseguenze del cosiddetto trettamento per la riassegnazione del sesso silvana de mari community

Lo studio svedese, lo trovate qui condotto su 324 transgender (cioè la totalità di coloro che nel periodo 1973-2003 si sono sottoposti in Svezia all’intervento chirurgico di riassegnazione sessuale) conferma che dopo l’intervento chirurgico c’è un rischio di mortalità, comportamento suicidario e problemi psichiatrici significativamente superiore alla media.

Questi interventi possono essere seguiti dal rimpianto. Questo succede molto più spesso di quanto si creda, e il rimpianto è atroce.

Il dottor Miroslav Djordjevic è uno dei maggiori esperti mondiali nella chirurgi per fingere di cambiare sesso. E’ diventato famoso più di due decenni fa, affermandosi come uno dei migliori chirurghi di ricostruzione genitale al mondo. Dopo anni di aiuto di questo lavoro ha iniziato a rendersi conto di una qualcosa: la procedura chiamata chirurgia di riassegnazione del sesso non rende felici i pazienti, persone reali nel vero dolore.

qui la traduzione dell’articolo svedese

Follow-up a lungo termine delle persone transessuali sottoposte a riassegnazione sessuale: studio di coorte in Svezia

Cecilia Dhejne , ¹Paul Lichtenstein , ²Marcus Boman , ²Anna LV Johansson , ²Niklas Långström , ^2,³eMikael Landén ^1,^2,^4,^*

James Scott, Editor

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Dati associati

Materiali supplementari

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Astratto

Contesto

Il trattamento per il transessualismo è la riassegnazione del sesso, compreso il trattamento ormonale e la chirurgia finalizzata a rendere il corpo della persona congruente con il sesso opposto possibile. C’è una carenza di studi di follow-up a lungo termine dopo la riassegnazione del sesso.

Obbiettivo

Valutare la mortalità, la morbilità e il tasso criminale dopo la riassegnazione chirurgica del sesso delle persone transessuali.

Design

Uno studio di coorte abbinato basato sulla popolazione.

Ambientazione

Svezia, 1973-2003.

I partecipanti

Tutte le 324 persone riassegnate dal sesso (191 uomini-donne, 133 donne-a-maschi) in Svezia, 1973-2003. I controlli random della popolazione (10:1) sono stati confrontati rispettivamente per anno di nascita e sesso di nascita o sesso (finale) riassegnato.

Principali misure di esito

Rapporti di rischio (HR) con intervalli di confidenza al 95% (IC) per mortalità e morbilità psichiatrica sono stati ottenuti con i modelli di regressione di Cox, che sono stati aggiustati per lo status di immigrati e morbilità psichiatrica prima della riassegnazione del sesso (aggiustato HR [aHR]).

risultati

La mortalità complessiva per le persone riassegnate al sesso era maggiore durante il follow-up (aHR 2.8, IC 95% 1.8-4.3) rispetto ai controlli dello stesso sesso della nascita, in particolare la morte per suicidio (aHR 19.1, IC 95% 5.8-62.9). Anche le persone con riassegnazione del sesso hanno aumentato il rischio di tentativi di suicidio (aHR 4.9, IC 95% 2.9-8.5) e cure ospedaliere psichiatriche (aHR 2.8, IC 95% 2.0-3.9). I confronti con i controlli abbinati al sesso riassegnato hanno prodotto risultati simili. Da donna a uomo, ma non da maschio a femmina, aveva un rischio maggiore per le condanne penali rispetto ai loro rispettivi controlli del sesso alla nascita.

conclusioni

Le persone con transessualismo, dopo la riassegnazione del sesso, hanno un rischio considerevolmente più elevato di mortalità, comportamento suicidario e morbilità psichiatrica rispetto alla popolazione generale. I nostri risultati suggeriscono che la riassegnazione del sesso, sebbene allevia la disforia di genere, potrebbe non essere sufficiente come trattamento per il transessualismo e dovrebbe ispirare una migliore assistenza psichiatrica e somatica dopo la riassegnazione del sesso per questo gruppo di pazienti.

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introduzione

Transessualismo (ICD-10), [1] o disturbo dell’identità di genere (DSM-IV), [2] è una condizione in cui l’identità di genere di una persona – il senso di essere un uomo o una donna – contraddice le sue caratteristiche sessuali corporee . L’individuo sperimenta la disforia di genere e desidera vivere ed essere accettato come membro dell’altro sesso.

Il trattamento per il transessualismo comprende la rimozione dei peli del corpo, formazione vocale, e cross-sex trattamento ormonale volto a rendere il corpo della persona come congruente con il sesso opposto possibile per alleviare la disforia di genere. La riassegnazione del sesso comporta anche la rimozione chirurgica delle parti del corpo per rendere le caratteristiche sessuali esterne simili a quelle del sesso opposto, la cosiddetta chirurgia di riassegnazione / conferma del sesso (SRS). Questo è un intervento unico non solo in psichiatria ma in tutta la medicina. L’attuale forma di riassegnazione del sesso è stata praticata per oltre mezzo secolo ed è il trattamento riconosciuto a livello internazionale per facilitare la disforia di genere nelle persone transessuali. [3] , [4]

Nonostante la lunga storia di questo trattamento, tuttavia, i dati sui risultati relativi alla mortalità e alla morbilità psichiatrica sono scarsi. Per quanto riguarda il suicidio e le morti per altre cause dopo la riassegnazione del sesso, un primo studio svedese ha seguito 24 persone transessuali per una media di sei anni e riportato un suicidio. [5] Un successivo studio svedese ha registrato tre suicidi dopo l’intervento chirurgico di riassegnazione del sesso di 175 pazienti. [6] Un recente studio svedese di follow-up non ha riportato suicidi in 60 pazienti transessuali, ma un decesso dovuto a complicazioni dopo l’intervento chirurgico di riassegnazione del sesso. [7] Uno studio danese ha riportato la morte per suicidio in 3 su 29 persone transessuali operate da maschio a femmina seguite per una media di sei anni. [8]Al contrario, uno studio belga su 107 persone transessuali seguite per 4-6 anni non ha trovato suicidi o morti per altre cause. [9] Un ampio studio olandese a centro singolo (N = 1.109), incentrato su eventi avversi a seguito di trattamento ormonale, ha confrontato l’esito dopo il trattamento ormonale interspettivo con tassi di mortalità e morbilità standardizzati olandesi nazionali e non ha rilevato un aumento della mortalità, con l’eccezione di morte per suicidio e AIDS in uomini e donne di età compresa tra 25 e 39 anni. [10] Lo stesso gruppo di ricerca ha concluso in un recente rapporto che il trattamento con ormoni sessuali incrociati sembra accettabilmente sicuro, ma con la riserva che mancano dati clinici solidi. [11]Una limitazione rispetto alla coorte olandese è che la proporzione di pazienti trattati con ormoni cross-sessuali che avevano anche una riassegnazione chirurgica del sesso non è stata presa in considerazione. [10]

I dati sono incoerenti rispetto alla morbilità psichiatrica post-riassegnazione del sesso. Sebbene molti studi abbiano riportato un miglioramento psichiatrico e psicologico dopo il trattamento ormonale e / o chirurgico, [7] , [12] , [13] , [14] , [15] , [16] altri hanno riferito di rimpianti, [17] psichiatrici morbilità e tentativi di suicidio dopo SRS. [9] , [18]Una recente revisione sistematica e una meta-analisi hanno concluso che circa l’80% ha riportato miglioramenti soggettivi in termini di disforia di genere, qualità della vita e sintomi psicologici, ma anche che ci sono studi che riportano alti tassi di morbilità e suicidio psichiatrici dopo la riassegnazione del sesso. [19] Gli autori hanno concluso, tuttavia, che le prove di base per la riassegnazione del sesso “sono di qualità molto bassa a causa delle gravi limitazioni metodologiche degli studi inclusi”.

Le carenze metodologiche hanno molte ragioni. In primo luogo, la natura della riassegnazione del sesso preclude studi a doppio cieco randomizzati e controllati sul risultato. Secondo, il transessualismo è raro [20] e molti follow-up sono ostacolati da un piccolo numero di soggetti. [5] , [8] , [21] , [22] , [23] , [24] , [25] , [26] , [27] , [28] In terzo luogo, molte persone riassegnate al sesso rifiutano di partecipare al follow -up studi, o delocalizzare dopo l’intervento chirurgico, con conseguente alti tassi di abbandono e conseguente distorsione di selezione. [6] , [9] , [12], [21] , [24] , [28] , [29] , [30] Quarto, diversi studi di follow-up sono ostacolati da periodi di follow-up limitato. [7] , [9] , [21] , [22] , [26] , [30] Presi insieme, queste limitazioni precludono conclusioni solide e generalizzabili. Uno studio controllato a lungo termine basato sulla popolazione è un modo per affrontare queste carenze metodologiche.

Qui, abbiamo valutato la mortalità, la morbilità psichiatrica e l’integrazione psicosociale espresse nel comportamento criminale dopo la riassegnazione del sesso nelle persone transessuali, in uno studio di coorte di popolazione totale con informazioni di follow-up a lungo termine ottenute da registri svedesi. La coorte è stata confrontata con controlli di popolazione selezionati casualmente abbinati per età e sesso. Ci siamo adeguati alle differenze premorbose relative alla morbilità psichiatrica e allo status di immigrato. Questo studio di progettazione getta nuova luce sulla salute delle persone transessuali dopo la riassegnazione del sesso. Tuttavia, non affronta il problema se la riassegnazione del sesso sia un trattamento efficace o meno.

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metodi

Registri nazionali

La popolazione dello studio è stata identificata dal collegamento di diversi registri nazionali svedesi, che contenevano un totale di 13,8 milioni di individui unici. Il Registro di Discarico Ospedaliero (HDR, tenuto dal Consiglio Nazionale della Salute e del Benessere) contiene diagnosi di dimissione, fino a sette diagnosi di contribuzione, cause esterne di morbilità o mortalità, codici di procedura chirurgica e data di dimissione. Le diagnosi di dimissione sono codificate in base ^all’ottavo (1969-1986), 9 ^° (1987-1996) e 10 ^°edizioni (1997-) della classificazione internazionale delle malattie (ICD). Il registro copre praticamente tutti gli episodi di degenza psichiatrica in Svezia dal 1973. Sono stati inclusi gli scarichi verificatisi fino al 31 dicembre 2003. I codici di procedura chirurgica non possono essere utilizzati per questo studio a causa della mancanza di un codice specifico per la chirurgia di riassegnazione del sesso. Il Total Population Register (TPR, detenuto da Statistics Sweden) comprende dati sull’intera popolazione svedese. Attraverso il collegamento con il registro della popolazione totale è stato possibile identificare la data di nascita e il sesso di nascita per tutte le materie dello studio. Il registro viene aggiornato ogni anno e le informazioni sul genere sono disponibili fino al 2004/2005. Il Medical Birth Register (MBR) è stato istituito nel 1973 e contiene dati sulla nascita, incluso il sesso del bambino alla nascita. I censimenti nazionali basati su questionari di auto-segnalazione obbligatori completati da tutti i cittadini adulti nel 1960, 1970, 1980 e 1990 hanno fornito informazioni su individui, famiglie e abitazioni, incluso il genere, la zona giorno e il più alto livello di istruzione. I dati completi sulla migrazione, incluso il paese di nascita per gli immigrati per il periodo 1969-2003, sono stati ottenuti dal TPR. Oltre alle informazioni educative dai censimenti, abbiamo anche ottenuto i più alti dati sul livello di istruzione per il 1990 e il 2000 dal Registro della Pubblica Istruzione. Il Registro delle Cause della Morte (CDR, Statistics Sweden) registra tutti i decessi in Svezia dal 1952 e ha fornito informazioni sulla data di morte e le cause di morte. Gli eventi di morte che si verificano fino al 31 dicembre 2003 sono inclusi nello studio. Il Registro dei reati (tenuto dal Consiglio nazionale della prevenzione della criminalità) ha fornito informazioni sul tipo di crimine e la data su tutte le condanne penali in Svezia durante il periodo 1973-2004. Sono stati inclusi anche i tentativi e le forme aggravate di tutti i reati. Tutti i reati in Svezia sono registrati a prescindere dalla pazzia al momento della perpetrazione; per esempio, per le persone che hanno sofferto di psicosi al momento del reato. Inoltre, i dati di condanna includono persone che hanno ricevuto pene detentive o non detentive e casi in cui il pubblico ministero ha deciso di essere ammesso o multato senza procedimento giudiziario. Infine, la Svezia non differisce notevolmente dagli altri membri dell’Unione europea per quanto riguarda i tassi di criminalità violenta e la loro risoluzione. Sono stati inclusi anche i tentativi e le forme aggravate di tutti i reati. Tutti i reati in Svezia sono registrati a prescindere dalla pazzia al momento della perpetrazione; per esempio, per le persone che hanno sofferto di psicosi al momento del reato. Inoltre, i dati di condanna includono persone che hanno ricevuto pene detentive o non detentive e casi in cui il pubblico ministero ha deciso di essere ammesso o multato senza procedimento giudiziario. Infine, la Svezia non differisce notevolmente dagli altri membri dell’Unione europea per quanto riguarda i tassi di criminalità violenta e la loro risoluzione. Sono stati inclusi anche i tentativi e le forme aggravate di tutti i reati. Tutti i reati in Svezia sono registrati a prescindere dalla pazzia al momento della perpetrazione; per esempio, per le persone che hanno sofferto di psicosi al momento del reato. Inoltre, i dati di condanna includono persone che hanno ricevuto pene detentive o non detentive e casi in cui il pubblico ministero ha deciso di essere ammesso o multato senza procedimento giudiziario. Infine, la Svezia non differisce notevolmente dagli altri membri dell’Unione europea per quanto riguarda i tassi di criminalità violenta e la loro risoluzione. i dati di condanna includono persone che hanno ricevuto pene detentive o non detentive e casi in cui il pubblico ministero ha deciso di ammonire o multare senza procedimenti giudiziari. Infine, la Svezia non differisce notevolmente dagli altri membri dell’Unione europea per quanto riguarda i tassi di criminalità violenta e la loro risoluzione. i dati di condanna includono persone che hanno ricevuto pene detentive o non detentive e casi in cui il pubblico ministero ha deciso di ammonire o multare senza procedimenti giudiziari. Infine, la Svezia non differisce notevolmente dagli altri membri dell’Unione europea per quanto riguarda i tassi di criminalità violenta e la loro risoluzione.[31]

Studio della popolazione, identificazione delle persone riadattate al sesso (valutazione dell’esposizione)

Lo studio è stato progettato come uno studio di coorte abbinato basato sulla popolazione. Abbiamo utilizzato il numero di registrazione nazionale individuale, assegnato a tutti i residenti svedesi, compresi gli immigrati all’arrivo, come chiave primaria attraverso tutti i collegamenti. Il numero di registrazione è composto da 10 cifre; i primi sei forniscono informazioni sulla data di nascita, mentre la nona cifra indica il genere. In Svezia, una persona che presenta disforia di genere viene indirizzata a uno dei sei gruppi di genere specializzati che valutano e trattano i pazienti principalmente in base alle linee guida del consenso internazionale: Standards of Care. [3]Con un certificato medico, la persona si rivolge al Consiglio nazionale della salute e del benessere per ottenere il permesso per un intervento chirurgico di riassegnazione del sesso e un cambio di status legale. Un nuovo numero di registrazione nazionale che indica il nuovo genere viene assegnato dopo l’intervento chirurgico di riassegnazione del sesso. Il National Board of Health and Welfare mantiene un legame tra vecchi e nuovi numeri di registrazione nazionali, consentendo di seguire le persone sottoposte a riassegnazione del sesso tra i registri e nel tempo. Quindi, la chirurgia di riassegnazione del sesso in Svezia richiede (i) una diagnosi di transessualismo e (ii) il permesso del Consiglio nazionale della salute e del benessere.

Una persona è stata definita sottoposta ad intervento chirurgico di riassegnazione del sesso se sono stati soddisfatti due criteri: (i) almeno una diagnosi di disturbo di identità dell’identità di genere senza concomitante diagnosi psichiatrica nel Registro di discarico dell’ospedale e (ii) almeno una discrepanza tra le variabili di genere nel registro delle nascite mediche (dal 1973 in poi) o nei censimenti nazionali del 1960, 1970, 1980 o 1990 e l’ultima designazione di genere nel registro della popolazione totale. Il primo criterio è stato impiegato per catturare l’ospedalizzazione per un intervento chirurgico di riassegnazione del sesso che serve a garantire la diagnosi e fornire un punto temporale per la chirurgia di riassegnazione del sesso; i chirurghi plastici, cioè, registrano la ragione per un intervento chirurgico di riassegnazione del sesso, cioè il transessualismo, ma non una co-occorrenza di morbilità psichiatrica.

La data della riassegnazione del sesso (inizio del follow-up) è stata definita come la prima occorrenza di una diagnosi di disturbo dell’identità di genere, senza nessun altro disturbo psichiatrico concomitante, nel Registro di Discarico Ospedaliero dopo che il paziente ha cambiato lo stato di sesso (qualsiasi discordanza nella designazione del sesso attraverso i registri Censimento, Nascita medica e Totale popolazione). Se questa informazione mancava, abbiamo usato invece la data più vicina nel registro di dimissione ospedaliero in cui alla paziente è stata diagnosticata una patologia dell’identità di genere senza concomitante disturbo psichiatrico prima del cambiamento dello stato sessuale. La ragione per dare la priorità all’utilizzo di una diagnosi di disturbo dell’identità di genere dopo aver cambiato prima lo status sessuale era quella di evitare di sovrastimare gli anni-persona a rischio di una persona riassegnata al sesso.

Utilizzando questi criteri, sono stati identificati un totale di 804 pazienti con disturbo dell’identità di genere, di cui 324 hanno mostrato uno spostamento nella variabile di genere durante il periodo 1973-2003. Le 480 persone che non hanno spostato la variabile di genere comprendono le persone che non si sono candidate, o non sono state approvate, per un intervento chirurgico di riassegnazione del sesso. Inoltre, il codice ICD 9 302 è un codice non specifico per i disturbi sessuali. Quindi, questo gruppo potrebbe anche comprendere persone che sono state ricoverate per disturbi sessuali diversi dal transessualismo. Pertanto, sono stati omessi da ulteriori analisi. Delle restanti 324 persone, 288 sono state identificate con la diagnosi dell’identità di genere dopo e 36 prima del cambiamento dello stato sessuale. Delle 288 persone identificate dopocambiato stato di sesso, 185 potrebbe anche essere identificato prima del cambiamento nello stato sessuale. Il ritardo mediano tra l’ospedalizzazione prima e dopo il cambio di sesso per queste 185 persone era di 0,96 anni (media 2,2 anni, DS 3,3).

Il disturbo dell’identità di genere è stato codificato secondo l’ICD-8: 302.3 (transessualismo) e 302.9 (deviazione sessuale NOS); ICD-9: 302 (codice generale per deviazioni e disturbi sessuali, codici più specifici non erano disponibili nell’ICD-9); e ICD-10: F64.0 (transessualismo), F64.1 (travestimento a doppio ruolo), F64.8 (altro disturbo dell’identità di genere) e F64.9 (disturbo dell’identità di genere). Altri disturbi psichiatrici sono stati codificati come ICD-8: 290-301 e 303-315; ICD-9: 290-301 e 303-319; e ICD-10: F00-F63 e F65-F99.

Identificazione dei controlli basati sulla popolazione (gruppo non esposto)

Per ogni persona esposta (N = 324), abbiamo selezionato casualmente 10 controlli non esposti. Una persona è stata definita come non esposta se non ci fossero discrepanze nella designazione del sesso tra i registri Censimento, Nascita medica e Popolazione totale e nessuna diagnosi di disturbo dell’identità di genere secondo il Registro di dimissione ospedaliero. Le persone di controllo sono state abbinate per sesso e anno di nascita e dovevano essere vive e residenti in Svezia alla data stimata di riassegnazione del sesso della persona interessata. Per studiare possibili effetti specifici di genere sui risultati di interesse, abbiamo utilizzato due diversi gruppi di controllo: uno con lo stesso sesso del caso individuale alla nascita (accoppiamento del sesso alla nascita) e l’altro con il sesso che l’individuo del caso era stato riassegnato a ( corrispondenza del sesso finale).

Misure di risultato

Abbiamo studiato la mortalità, la morbilità psichiatrica, gli incidenti e il crimine dopo la riassegnazione del sesso. Più specificamente, abbiamo studiato: (1) mortalità per tutte le cause, (2) morte per suicidio definito / incerto, (3) morte per malattia cardiovascolare e (4) morte per tumore. Morbilità inclusa (5) qualsiasi disturbo psichiatrico (escluso il disturbo dell’identità di genere), (6) abuso / dipendenza da alcool / droga, (7) tentativo di suicidio definito / incerto e (8) incidenti. Infine, ci siamo rivolti alle condanne della corte per (9) qualsiasi reato penale e (10) qualsiasi violazione violenta. Ogni individuo può contribuire con diversi risultati, ma solo un evento per risultato. Le cause di morte (Registro delle cause della morte dal 1952 in poi) sono state definite secondo l’ICD come suicidio (codici ICD-8 e ICD-9 E950-E959 e E980-E989, codici ICD-10 X60-X84 e Y10-Y34); malattie cardiovascolari (codici ICD-8 390-458, codici ICD-9 390-459, codici ICD-10 I00-I99); neoplasie (codici ICD-8 e ICD-9 140-239, codici ICD-10 C00-D48), qualsiasi disturbo psichiatrico (esclusi i disturbi dell’identità di genere); (Codici ICD-8 290-301 e 303-315, codici ICD-9 290-301 e 303-319, codici ICD-10 F00-F63 e F65-F99); abuso di alcol / droga e dipendenza (codici ICD-8 303-304, codici ICD-9 303-305 (escluso il disturbo d’uso del tabacco), codici ICD-10 F10-F16 e F18-F19 (escluso x5) e incidenti (ICD- 8 e codici ICD-9 E800-E929, codici ICD-10 V01-X59).

È stata conteggiata qualsiasi condanna penale durante il follow-up; in particolare, il crimine violento è stato definito come omicidio e tentato omicidio, aggressione aggravata e aggressione, rapina, comportamento minaccioso, molestie, incendio doloso o qualsiasi offesa sessuale. [32]

covariate

La grave morbilità psichiatrica è stata definita come assistenza ospedaliera secondo i codici ICD-8 291, 295-301, 303-304 e 307; Codici ICD-9 291-292, 295-298, 300-301, 303-305 (escluso il disturbo d’uso del tabacco), 307.1, 307.5, 308-309 e 311; Codici ICD-10 F10-F16, F18-F25, F28-F45, F48, F50 e F60-F62. Lo status di immigrato, definito come individui nati all’estero, è stato ottenuto dal registro di popolazione totale. Tutte le variabili risultato / covariata sono state dicotomizzate (cioè, colpite o non interessate) e senza valori mancanti.

analisi statistiche

Ogni individuo ha contribuito per persona-tempo dall’ingresso nello studio (per esposto: data di riassegnazione del sesso, per non esposto: data di riassegnazione del sesso del caso associato) fino alla data dell’evento, della morte, dell’emigrazione o del periodo di studio (31 dicembre 2003), qualunque cosa sia venuta prima L’associazione tra esposizione (riassegnazione del sesso) ed esito (mortalità, morbilità, criminalità) è stata misurata in base ai rapporti di rischio (HR) con IC al 95%, tenendo conto del tempo di follow-up. Le risorse umane sono state stimate dai modelli di regressione di rischio proporzionale di Cox, stratificati su serie abbinate (1:10) per tenere conto dell’incontro per sesso, età e calendario (anno di nascita). Presentiamo le risorse umane grezze (anche se adattate per sesso ed età attraverso l’abbinamento) e le risorse umane aggiustate per fattori di confusione [aHR] per tutti i risultati. I due potenziali confondenti,[18] , [33] e diversa prevalenza tra casi e controlli ( Tabella 1 ).

Tabella 1

Caratteristiche di base tra soggetti riassegnati dal sesso in Svezia (N = 324) e controlli di popolazione abbinati per anno di nascita e sesso.

Caratteristico al basale	Soggetti riassegnati dal sesso (N = 324)	Controlli abbinati al sesso alla nascita (N = 3.240)	Controlli adattati per sesso finale (N = 3.240)
Genere
Femmina alla nascita, maschio dopo il cambio di sesso	133 (41%)	1.330 (41%)	1.330 (41%)
Maschio alla nascita, femmina dopo il cambio di sesso	191 (59%)	1.910 (59%)	1.910 (59%)
Età media all’ingresso nello studio [anni] (SD, min-max)
Femmina alla nascita, maschio dopo il cambio di sesso	33.3 (8.7, 20-62)	33.3 (8.7, 20-62)	33.3 (8.7, 20-62)
Maschio alla nascita, femmina dopo il cambio di sesso	36.3 (10.1, 21-69)	36.3 (10.1, 21-69)	36.3 (10.1, 21-69)
Entrambi i sessi	35,1 (9,7, 20-69)	35,1 (9,7, 20-69)	35,1 (9,7, 20-69)
Stato dell’immigrato
Femmina alla nascita, maschio dopo il cambio di sesso	28 (21%)	118 (9%)	100 (8%)
Maschio alla nascita, femmina dopo il cambio di sesso	42 (22%)	176 (9%)	164 (9%)
Entrambi i sessi	70 (22%)	294 (9%)	264 (8%)
Meno di 10 anni di scuola prima dell’entrata contro 10 anni o più
Femmine alla nascita, maschi dopo il cambio di sesso	49 (44%); 62 (56%)	414 (37%); 714 (63%)	407 (36%); 713 (64%)
Maschi alla nascita, femmine dopo il cambio di sesso	61 (41%); 89 (59%)	665 (40%); 1,011 (60%)	595 (35%); 1.091 (65%)
Tutti gli individui con dati	110 (42%); 151 (58%)	1.079 (38%); 1.725 (62%)	1.002 (36%); 1.804 (64%)
Morbilità psichiatrica ^* prima dell’ingresso nello studio
Femmina alla nascita, maschio dopo il cambio di sesso	22 (17%)	47 (4%)	42 (3%)
Maschio alla nascita, femmina dopo il cambio di sesso	36 (19%)	76 (4%)	72 (4%)
Entrambi i sessi	58 (18%)	123 (4%)	114 (4%)
Rurale [vs. urbano] zona giorno prima dell’ingresso
Femmina alla nascita, maschio dopo il cambio di sesso	13 (10%)	180 (14%)	195 (15%)
Maschio alla nascita, femmina dopo il cambio di sesso	20 (10%)	319 (17%)	272 (14%)
Entrambi i sessi	33 (10%)	499 (15%)	467 (14%)

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Nota:

* Le ospedalizzazioni per disturbo dell’identità di genere non sono state incluse.

Sono state eseguite analisi separate dal genere e una trama di sopravvivenza di Kaplan-Meier illustra graficamente la sopravvivenza della coorte riassegnata al sesso e i controlli corrispondenti (mortalità per tutte le cause) nel tempo. Il livello di significatività era fissato a 0,05 (tutti i test erano a due lati). Tutte le variabili risultato / covariata erano prive di valori mancanti, poiché sono generate dai dati del registro, che sono presenti (interessati) o mancanti (inalterati). I dati sono stati analizzati utilizzando SAS versione 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Etica

Il collegamento dei dati dei registri nazionali richiesti per questo studio è stato approvato dall’IRB al Karolinska Institutet di Stoccolma. Tutti i dati sono stati analizzati in modo anonimo; pertanto, il consenso informato per ogni individuo non era né necessario né possibile.

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risultati

Abbiamo identificato 324 persone transessuali (coorte esposte) che sono state sottoposte a un intervento chirurgico di riassegnazione del sesso e che sono state assegnate a un nuovo sesso legale tra il 1973 e il 2003. Queste costituivano il gruppo riassegnato al sesso (esposto). Il cinquantanove percento (N = 191) delle persone sottratte dal sesso erano maschi e femmine e il 41% (N = 133) femmine verso i maschi, ottenendo un rapporto sessuale di 1,4: 1 ( Tabella 1 ).

Il tempo medio di follow-up per la mortalità per tutte le cause è stato di 11,4 (mediana 9,1) anni. Il tempo medio di follow-up per il rischio di essere ricoverato in ospedale per qualsiasi disturbo psichiatrico era 10,4 (mediana 8,1).

Caratteristiche prima della riassegnazione del sesso

La Tabella 1 mostra le caratteristiche demografiche delle persone di sesso riassegnate e di controllo prima dell’ingresso nello studio (riassegnazione del sesso). Non c’erano differenze sostanziali tra femmine e maschi rispetto alle femmine rispetto alle caratteristiche misurate della linea di base. Lo status di immigrati era due volte più comune tra gli individui transessuali rispetto ai controlli, vivendo in un’area urbana un po ‘più comune, e l’istruzione superiore su altrettanto prevalente. Le persone transessuali erano state ospedalizzate per morbilità psichiatrica diverse dal disturbo dell’identità di genere prima della riassegnazione del sesso circa quattro volte più spesso dei controlli. Per adeguarsi a queste discrepanze di base, i rapporti di rischio aggiustati per lo stato di immigrato e la morbilità psichiatrica prima della linea di base sono presentati per tutti i risultati [aHR].

Mortalità

La Tabella 2 descrive i rischi per i risultati selezionati durante il follow-up tra persone riassegnate dal sesso, rispetto ai controlli della stessa età dello stesso sesso della nascita. Le persone transessuali riassegnate dal sesso di entrambi i sessi avevano un rischio circa tre volte maggiore di mortalità per tutte le cause rispetto ai controlli, anche dopo aggiustamento per le covariate. La Tabella 2 elenca separatamente i risultati a seconda di quando è stata eseguita la riassegnazione del sesso: durante il periodo 1973-1988 o 1989-2003. Anche se la mortalità complessiva è aumentata in entrambi i periodi di tempo, non ha raggiunto la significatività statistica per il periodo 1989-2003. La curva di Kaplan-Meier (Figura 1) suggerisce che la sopravvivenza delle persone transessuali ha iniziato a divergere da quella dei controlli abbinati dopo circa 10 anni di follow-up. La mortalità causa-specifica del suicidio era molto più alta nelle persone reassegnate al sesso, rispetto ai controlli abbinati. La mortalità dovuta a malattie cardiovascolari era moderatamente aumentata tra i sessi, mentre il rischio numericamente aumentato di neoplasie maligne era borderline statisticamente significativo. Le neoplasie erano cancro del polmone (N = 3), cancro della lingua (N = 1), carcinoma faringeo (N = 1), carcinoma del pancreas (N = 1), cancro del fegato (N = 1) e origine sconosciuta (N = 1 ).

Figura 1

Morte da qualsiasi causa in funzione del tempo dopo la riassegnazione del sesso tra 324 persone transessuali in Svezia (da maschio a femmina: N = 191, da femmina a maschio: N = 133), e controlli sulla popolazione abbinati all’anno di nascita.

Tavolo 2

Rischio di vari esiti tra i soggetti riassegnati dal sesso in Svezia (N = 324) rispetto ai controlli di popolazione abbinati per anno di nascita e sesso di nascita.

	Numero di casi / controlli1973-2003	Tasso di incidenza di esito 1000 anni-persona1973-2003 (95% CI)		Rapporto Crudehazard (95% CI) 1973-2003	Hazard ratiocorretto ^*(IC 95%) 1973-2003	Hazard ratiocorretto ^*(IC 95%) 1973-1988	Hazard ratiocorretto ^*(IC 95%) 1989-2003
		casi	controlli
Qualsiasi morte	27/99	7.3 (5.0-10.6)	2.5 (2.0-3.0)	2.9 (1.9-4.5)	2.8 (1.8-4.3)	3.1 (1.9-5.0)	1,9 (0,7-5,0)
Morte per suicidio	10/5	2.7 (1.5-5.0)	0,1 (0,1-0,3)	19.1 (6.5-55.9)	19.1 (5.8-62.9)	N / A	N / A
La morte per malattia cardiovascolare	9/42	2.4 (1.3-4.7)	1.1 (0.8-1.4)	2.6 (1.2-5.4)	2.5 (1.2-5.3)	N / A	N / A
Morte per neoplasia	8/38	2.2 (1.1-4.3)	1.0 (0.7-1.3)	2.1 (1.0-4.6)	2.1 (1.0-4.6)	N / A	N / A
Qualsiasi psicoterapia psichiatrica ^‡	64/173	19.0 (14.8-24.2)	4.2 (3.6-4.9)	4.2 (3.1-5.6)	2.8 (2.0-3.9)	3.0 (1.9-4.6)	2.5 (1.4-4.2)
Abuso di sostanze	22/78	5.9 (3.9-8.9)	1.8 (1.5-2.3)	3.0 (1.9-4.9)	1.7 (1.0-3.1)	N / A	N / A
Tentativo di suicidio	29/44	7.9 (5.5-11.4)	1.0 (0.8-1.4)	7.6 (4.7-12.4)	4.9 (2.9-8.5)	7.9 (4.1-15.3)	2.0 (0.7-5.3)
Qualsiasi incidente	32/233	9.0 (6.3-12.7)	5.7 (5.0-6.5)	1.6 (1.1-2.3)	1.4 (1.0-2.1)	1,6 (1,0-2,5)	1.1 (0.5-2.2)
Qualsiasi crimine	60/350	18.5 (14.3-23.8)	9.0 (8.1-10.0)	1.9 (1.4-2.5)	1.3 (1.0-1.8)	1.6 (1.1-2.4)	0,9 (0,6-1,5)
Crimine violento	14/61	3.6 (2.1-6.1)	1.4 (1.1-1.8)	2.7 (1.5-4.9)	1,5 (0,8-3,0)	N / A	N / A

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Gli appunti:

* Rettificato per morbilità psichiatrica prima dello stato di base e di immigrazione.

^{‡ Sono} state escluse le ospedalizzazioni per disturbo dell’identità di genere.

N / A Non applicabile a causa di dati sparsi.

Morbilità psichiatrica, abuso di sostanze e incidenti

Le persone con riassegnazione del sesso avevano un rischio più elevato di cure ospedaliere per un disturbo psichiatrico diverso dal disturbo dell’identità di genere rispetto ai controlli corrispondenti all’anno di nascita e al sesso ( Tabella 2 ). Ciò si è verificato dopo aggiustamento per la precedente morbilità psichiatrica, ed era vero indipendentemente dal fatto che la riassegnazione del sesso si fosse verificata prima o dopo il 1989. In linea con l’aumento della mortalità per suicidio, anche gli individui con riassegnazione del sesso erano a maggior rischio per tentativi di suicidio, sebbene questo non fosse statisticamente significativo per il periodo 1989-2003. I rischi di essere ricoverati in ospedale per abuso di sostanze o incidenti non erano significativamente aumentati dopo l’aggiustamento per le covariate ( Tabella 2 ).

Tasso di criminalità

Le persone transessuali erano a maggior rischio di essere condannate per crimine o crimine violento dopo la riassegnazione del sesso ( Tabella 2 ); questo era, tuttavia, solo significativo nel gruppo sottoposto a riassegnazione del sesso prima del 1989.

Differenze di genere

Il confronto tra donne e maschi e tra maschi e femmine, sebbene ostacolato da un basso potere statistico e da ampi intervalli di confidenza, ha suggerito per lo più rischi simili per gli esiti avversi ( Tabelle S1 e S2). Tuttavia, la violenza contro se stessi (comportamento suicidario) e altri (crimine [violento]) costituivano importanti eccezioni. Innanzitutto, i maschi per le femmine avevano aumentato significativamente i rischi per i tentativi di suicidio rispetto ai controlli sia femminili (aHR 9.3, 95% CI 4.4-19.9) che maschili (aHR 10.4, IC 95% 4.9-22.1). Al contrario, le donne-maschi avevano un rischio significativamente aumentato di tentativi di suicidio rispetto ai controlli maschili (aHR 6,8, IC 95% 2,1-21,6) ma non rispetto ai controlli femminili (aHR 1,9, IC 95% 0,7-4,8). Ciò suggerisce che i maschi sono più a rischio per i tentativi di suicidio dopo la riassegnazione del sesso, mentre le femmine nei maschi mantengono un modello femminile di tentativi di suicidio dopo la riassegnazione del sesso ( Tabelle S1 e S2 ).

In secondo luogo, per quanto riguarda qualsiasi crimine, i maschi hanno un rischio significativamente maggiore di reato rispetto ai controlli femminili (aHR 6.6, IC 95% 4.1-10.8) ma non rispetto ai maschi (aHR 0.8, IC 95% 0.5-1.2). Ciò indica che hanno mantenuto un modello maschile per quanto riguarda la criminalità. Lo stesso valeva per il crimine violento. Al contrario, le donne-maschi avevano tassi di criminalità più elevati rispetto ai controlli femminili (aHR 4.1, IC 95% 2.5-6.9) ma non differivano dai controlli maschili. Ciò indica un passaggio a un modello maschile per quanto riguarda la criminalità e che la riassegnazione del sesso è associata a un aumento del tasso di criminalità nelle donne di sesso maschile. Lo stesso valeva per il crimine violento.

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Discussione

Principali risultati e confronto con ricerche precedenti

Riportiamo sul primo follow-up a livello nazionale basato sulla popolazione, a lungo termine, di persone transessuali riassegnate al sesso. Abbiamo confrontato la nostra coorte con controlli di popolazione selezionati casualmente abbinati per età e sesso. Il risultato più eclatante è stato l’alto tasso di mortalità sia nei maschi che nelle femmine rispetto agli uomini, rispetto alla popolazione generale. Ciò contrasta con i precedenti rapporti (con un’eccezione [8] ) che non hanno rilevato un aumento del tasso di mortalità dopo la riassegnazione del sesso, o solo notato un aumento del rischio in alcuni sottogruppi. [7] , [9] , [10] , [11]Precedenti studi clinici potrebbero essere stati di parte, dal momento che le persone che considerano il loro trasferimento sessuale come un fallimento hanno maggiori probabilità di essere persi al follow-up. Allo stesso modo, è difficile tenere traccia delle persone decedute negli studi clinici di follow-up. Quindi, studi di registro basati sulla popolazione come il presente sono necessari per migliorare la rappresentatività. [19] , [34]

Il risultato più scarso nel presente studio potrebbe anche essere spiegato da un periodo di follow-up più lungo (mediana> 10 anni) rispetto agli studi precedenti. A sostegno di questa nozione, la curva di sopravvivenza ( Figura 1 ) suggerisce un aumento della mortalità a partire da dieci anni dopo la riassegnazione del sesso e in seguito. In accordo, il tasso di mortalità generale è stato solo significativamente aumentato per il gruppo operato prima del 1989. Tuttavia, quest’ultimo potrebbe anche essere spiegato da una migliore assistenza sanitaria per le persone transessuali durante gli anni ’90, insieme ad atteggiamenti sociali alterati nei confronti di persone con differenti espressioni di genere. [35]

La mortalità dovuta a malattie cardiovascolari è aumentata in modo significativo tra gli individui riassegnati al sesso, anche se questi risultati dovrebbero essere interpretati con cautela a causa del basso numero di eventi. Ciò contrasta, tuttavia, con uno studio olandese di follow-up che non ha segnalato un aumento del rischio di eventi cardiovascolari. [10] , [11] Una recente meta-analisi ha concluso, tuttavia, che i dati sull’esito cardiovascolare dopo l’uso di steroidi cross-sex sono scarsi, inconcludenti e di qualità molto bassa. [34]

Per quanto riguarda le neoplasie, un prolungato trattamento ormonale potrebbe aumentare il rischio di neoplasie maligne [36], ma nessuno studio precedente ha testato questa possibilità. I nostri dati hanno suggerito che il rischio specifico di morte per neoplasie era aumentato di circa il doppio (valore statistico limite). Queste malignità (vedere i risultati ), tuttavia, non sono probabilmente correlate al trattamento ormonale.

Potrebbero esserci altre spiegazioni sull’aumento della mortalità cardiovascolare e delle neoplasie maligne. Il fumo era in uno studio riportato in quasi il 50% da maschi a femmine e quasi il 20% da femmine a maschi. [9] È anche possibile che le persone transessuali evitino il sistema sanitario a causa del presunto rischio di essere discriminati.

La mortalità per suicidio è stata straordinariamente alta tra le persone riassegnate al sesso, anche dopo aggiustamento per precedente morbilità psichiatrica. In linea con questo, le persone riassegnate al sesso erano a maggior rischio di tentativi di suicidio. Rapporti precedenti [6] , [8] , [10] , [11] suggeriscono che il transessualismo è un forte fattore di rischio per il suicidio, anche dopo la riassegnazione del sesso, e le nostre scoperte a lungo termine supportano la necessità di continuare il follow-up psichiatrico per le persone a rischio di impedirlo.

Le cure ospedaliere per i disordini psichiatrici erano significativamente più comuni tra le persone riassegnate al sesso rispetto ai controlli corrispondenti, sia prima che dopo la riassegnazione del sesso. È generalmente accettato che i transessuali abbiano più problemi psichiatrici rispetto alla popolazione generale prima della riassegnazione del sesso. [18] , [21] , [22] , [33] Non dovrebbe quindi sorprendere che gli studi abbiano riscontrato tassi elevati di depressione, [9] e scarsa qualità della vita [16] , [25]anche dopo la riassegnazione del sesso. In particolare, tuttavia, in questo studio l’aumento del rischio di ospedalizzazione psichiatrica persisteva anche dopo l’adeguamento per l’ospedalizzazione psichiatrica prima della riassegnazione del sesso. Ciò suggerisce che anche se la riassegnazione del sesso allevia la disforia di genere, è necessario identificare e trattare la morbilità psichiatrica co-occorrente nelle persone transessuali non solo prima, ma anche dopo la riassegnazione del sesso.

L’attività criminale, in particolare il crimine violento, è molto più comune tra gli uomini rispetto alle donne nella popolazione generale. Un precedente studio su tutte le domande di riassegnazione del sesso in Svezia fino al 1992 ha rilevato che il 9,7% di uomini e donne e il 6,1% di richiedenti donna-a-maschio erano stati perseguiti per un crimine. [33]Il crimine dopo la riassegnazione del sesso, tuttavia, non è stato studiato in precedenza. In questo studio, gli individui da maschio a femmina avevano un rischio più elevato di condanne penali rispetto ai controlli femminili, ma non rispetto ai controlli maschili. Ciò suggerisce che la procedura di riassegnazione del sesso non ha aumentato né diminuito il rischio di criminalità criminale nei maschi. Al contrario, le donne-maschi erano più a rischio per le condanne penali rispetto ai controlli femminili e non differivano dai controlli maschili, il che suggerisce un aumento della tendenza al crimine nelle donne-per-maschi dopo la riassegnazione del sesso.

Punti di forza e limiti dello studio

I punti di forza di questo studio includono la rappresentatività a livello nazionale in oltre 30 anni, un lungo periodo di follow-up e una perdita minima al follow-up. Molti studi precedenti soffrono di un basso esito accertamento, [6] , [9] , [21] , [29] mentre questo studio ha catturato quasi l’intera popolazione di individui transessuali riassegnati al sesso in Svezia dal 1973 al 2003. Inoltre, studi precedenti sull’esito hanno coinvolto persone transessuali preoperatorie e postoperatorie, [22] , [37]mentre abbiamo incluso solo persone transessuali postoperatorie che hanno anche cambiato legalmente il sesso. Infine, mentre gli studi precedenti mancano di un gruppo di controllo o utilizzano tassi di mortalità standardizzati o tassi di incidenza standardizzati come confronti, [9] , [10] , [11] abbiamo selezionato controlli casuali della popolazione abbinati per anno di nascita e sesso o sesso finale.

Data la natura della riassegnazione del sesso, uno studio controllato randomizzato in doppio cieco sul risultato dopo la riassegnazione del sesso non è fattibile. Pertanto, dobbiamo fare affidamento su altri progetti di studio. Allo scopo di valutare se la riassegnazione del sesso sia un trattamento efficace per la disforia di genere, è ragionevole confrontare la disforia di genere riportata prima e dopo il trattamento. Tali studi sono stati condotti prospetticamente [7] , [12] o retrospettivamente, [5] , [6] , [9] , [22] , [25] , [26] , [29] , [38]e suggeriscono che la riassegnazione del sesso delle persone transessuali migliora la qualità della vita e la disforia di genere. La limitazione è ovviamente che il trattamento non è stato assegnato in modo casuale e non è stato effettuato alla cieca.

Allo scopo di valutare la sicurezza della riassegnazione del sesso in termini di morbilità e mortalità, tuttavia, è ragionevole confrontare le persone riassegnate al sesso con controlli di popolazione corrispondenti. L’avvertenza con questo modello è che le persone transessuali prima della riassegnazione del sesso potrebbero differire dai controlli sani (sebbene questo errore possa essere corretto statisticamente adeguandosi alle differenze di base). È quindi importante notare che lo studio attuale è solo informativo riguardo alla salute delle persone transessuali dopo la riassegnazione del sesso; non si possono trarre conclusioni sull’efficacia della riassegnazione del sesso come trattamento per il transessualismo. In altre parole, i risultati non dovrebbero essere interpretati come la riassegnazione del sesso di per séaumenta la morbilità e la mortalità. Le cose sarebbero potute andare anche peggio senza la riassegnazione del sesso. Come analogia, studi simili hanno rilevato un aumento della morbilità somatica, del tasso di suicidio e della mortalità complessiva per i pazienti trattati per disturbo bipolare e schizofrenia. [39] , [40] Questa è un’informazione importante, ma non segue che il trattamento stabilizzante dell’umore o il trattamento antipsicotico sia il colpevole.

Altri aspetti da considerare sono in primo luogo che questo studio riflette l’esito del trattamento psichiatrico e somatico per il transessualismo fornito in Svezia negli anni ’70 e ’80. Da allora, il trattamento si è evoluto con un miglioramento della chirurgia di riassegnazione del sesso, un trattamento ormonale raffinato, [11] , [41]e più attenzione alla cura psicosociale che potrebbe aver migliorato il risultato. Secondo, il transessualismo è una condizione rara e la Svezia è un paese piccolo (9,2 milioni di abitanti nel 2008). Quindi, pur essendo basato su una coorte nazionale relativamente ampia e un follow-up a lungo termine, il potere statistico era limitato. In terzo luogo, per quanto riguarda la morbilità psichiatrica dopo la riassegnazione del sesso, abbiamo valutato le cure psichiatriche ospedaliere. Poiché la maggior parte dell’assistenza psichiatrica viene fornita in strutture ambulatoriali (per le quali non sono disponibili dati attendibili), la sottovalutazione delle prevalenze assolute era inevitabile. Tuttavia, non vi è motivo di ritenere che ciò cambierebbe i rischi relativiper la morbilità psichiatrica a meno che gli individui transessuali riassegnati al sesso fossero più probabili rispetto ai controlli corrispondenti ad essere ricoverati in ospedale per ogni data condizione psichiatrica.

Infine, per stimare l’inizio del follow-up, abbiamo dato la priorità usando la data di una diagnosi di disturbo dell’identità di genere dopo aver cambiato lo stato sessuale prima di cambiare lo stato sessuale, al fine di evitare di sovrastimare gli anni-persona a rischio dopo la riassegnazione del sesso. Ciò significa che i risultati negativi potrebbero essere stati sottostimati. Tuttavia, dato che il ritardo mediano tra l’ospedalizzazione prima e dopo il cambio di stato sessuale era inferiore a un anno (vedi Metodi ), è improbabile che questa manovra abbia influenzato significativamente i risultati. Inoltre, tutti i decessi saranno registrati indipendentemente da questo esercizio e la mortalità quindi correttamente stimata.

Conclusione

Questo studio ha rilevato tassi sostanzialmente più alti di mortalità complessiva, morte per malattie cardiovascolari e suicidio, tentativi di suicidio e ricoveri psichiatrici in individui transessuali riassegnati al sesso rispetto a una popolazione di controllo sana. Ciò evidenzia che i transessuali post chirurgici sono un gruppo a rischio che ha bisogno di follow-up psichiatrico e somatico a lungo termine. Anche se la chirurgia e la terapia ormonale allevia la disforia di genere, apparentemente non è sufficiente a rimediare agli alti tassi di morbilità e mortalità riscontrati nelle persone transessuali. Dovrebbe quindi essere presa in considerazione una migliore assistenza per il gruppo transessuale dopo la riassegnazione del sesso.

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informazioni di supporto

Tabella S1

Rischio di vari esiti in Svezia in relazione al sesso rispetto ai controlli di popolazione abbinati per anno di nascita e sesso di nascita .

(DOCX)

Clicca qui per il file di dati aggiuntivi. ^{(22 K, docx)}

Tabella S2

Rischio di vari esiti in Svezia in relazione al sesso rispetto ai controlli per anno di nascita e sesso finale .

(DOCX)

Clicca qui per il file di dati aggiuntivi. ^{(22 K, docx)}

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Le note

Interessi competitivi: gli autori hanno dichiarato che non esistono interessi in competizione.

Finanziamento: il sostegno finanziario è stato fornito attraverso l’accordo regionale sulla formazione medica e la ricerca clinica (ALF) tra il Consiglio regionale di Stoccolma e il Karolinska Institutet, e attraverso le sovvenzioni del Consiglio svedese per la ricerca medica (K2008-62x-14647-06-3) e il Accademia delle scienze svedese reale (Fondazione Torsten Amundson). Gli sponsor dello studio non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta dei dati, nell’analisi dei dati, nell’interpretazione dei dati o nella stesura del rapporto. Tutti gli autori hanno avuto pieno accesso ai dati nello studio e la responsabilità finale per la decisione di presentare per la pubblicazione è stata fatta dall’autore corrispondente.

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